Veterinary waiver / Renuncia de veterinario - Los Angeles Pets for Life Photo by Nicole Marie Thomas/Humane World for Animals You must have JavaScript enabled to use this form. Owner of animal/Dueño del animal Phone number/Número de teléfono Address/Dirección Address/Calle City/Ciudad State/Estado - Select -AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasArmed Forces (Canada, Europe, Africa, or Middle East)Armed Forces AmericasArmed Forces PacificCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFederated States of MicronesiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarshall IslandsMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPalauPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirgin IslandsVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming Zip code/Código postal Animal name/Nombre del animal Sex/Género - Select -Male/MachoFemale/Hembra Color and description/Descripción CONSENT AND AUTHORIZATION TO TRANSPORT AND TREAT: I am the owner or agent for the owner, of the above named animal(s) and have the authority to execute this consent. I do consent to and authorize the animal(s) listed above to receive a veterinary exam and depending on the medical issue identified, to receive diagnosis and treatment by a veterinarian. I understand that during the veterinary appointment, unforeseen conditions may be revealed that necessitate an extension of the initial reason for the appointment as discussed with the Pets for Life representative. Therefore, I consent to and authorize additional or different procedure(s) as are necessary or desirable in the professional judgment of the veterinarian. If I am not transporting the above named animal(s) to the veterinarian myself, I authorize a representative of the Humane Society of the United States Pets for Life program to transport the animal(s) to the veterinarian for me. I understand the transport to and from the veterinarian involves risks including but not limited to automobile accidents resulting in injury or death, injury from aggressive or fearful behavior by the animal, the animal escaping from control of the representative transporting and other unforeseen circumstances. CONSENTIMIENTO Y AUTORIZACIÓN PARA TRANSPORTAR Y TRATAR: Soy el dueno/a o el agente del dueno/a de los animales mencionados anteriormente y tengo la autoridad para ejecutar este consentimiento. Doy mi consentimiento y autorizo a los animales enumerados anteriormente a recibir un examen veterinario y, según el problema médico identificado, a recibir un diagnóstico y tratamiento por parte de un veterinario. Entiendo que durante la cita con el veterinario, se pueden revelar condiciones imprevistas que requieran una extensión del motivo inicial de la cita como se discutió con el representante de Pets for Life. Por lo tanto, doy mi consentimiento y autorizo procedimientos adicionales o diferentes que sean necesarios o deseables según el criterio profesional del veterinario. Si no estoy transportando los animales arriba mencionados al veterinario yo mismo, autorizo a un representante del programa Pets for Life del Humane Society of the United States a transportar los animales al veterinario por mí. Entiendo que el transporte hacia y desde el veterinario implica riesgos que incluyen, entre otros, accidentes automovilísticos que resultan en dano o muerte, lesiones por comportamiento agresivo o temeroso del animal, el animal que escapa del control del representante de transporte y otras circunstancias imprevistas. By checking this box, I confirm that I have read and understand the CONSENT AND AUTHORIZATION TO TRANSPORT AND TREAT clause above./Al marcar esta casilla, confirmo que he leído y entiendo la cláusula de CONSENTIMIENTO Y AUTORIZACIÓN PARA TRANSPORTAR Y TRATAR la cláusula arriba.
